Про декомпрессионную, или кессонную, болезнь, конечно же, слышал каждый дайвер – это есть во всех учебниках. Некоторые из нас даже до сих пор помнят и могут перечислить симптомы. Но это теория, а на практике люди склонны думать, что неприятности – это то, что случается с кем-то другим где-то не здесь. Поэтому они зачастую тянут до последней возможности, откладывая визит к врачу и закрывая глаза на очевидное.
Мы решили еще раз затронуть эту важную тему и поговорить о том, как человеку, занимающемуся дайвингом, но далекому от медицины, распознать возможные симптомы ДКБ и понять, когда пора закончить погружения и обратиться к врачу. Поможет нам в этом статья DAN (Divers Alert Network - «Служба обеспечения безопасности дайверов» - международная организация, которая занимается страхованием дайверов, а также проводит научные исследования для повышения безопасности при погружениях).
Прокомментировать статью мы попросили заведующего отделением гипербарической оксигенации больницы им. Боткина в Москве, водолазного врача, кандидата медицинских наук Андрея Анатольевича Митрохина. Ему слово:
Отделение ГБО ГКБ им. С.П.Боткина работает с дайверами, в подавляющем большинстве случаев – любителями самого разного уровня подготовки, уже 6 лет, количество обращений приближается к двум сотням. Такая практика даёт основания предложить к приведенной ниже статье DAN некоторую преамбулу.
Про симптоматику ДКБ (остальных водолазных болезней тоже – но куда в меньшей степени) обязательно нужно сказать – она чрезвычайно разнообразна. Как правило, каждый из симптомов в подобного рода подборках – собирательное понятие, включающее массу вариантов. Для примера: онемение. А оно может быть симметричным и асимметричным, может располагаться «пятнами», по ходу крупных сосудисто-нервных пучков, в виде «носков/перчаток» или «носка/перчатки», по кончикам пальцев или по нескольким или даже на одном пальце, может быть на руках, на ногах и даже на лице – перечислить все варианты невозможно. В связи с этим родилась формулировка, которую можно встретить во многих монографиях по ДКБ: «Любой симптом или недомогание, возникшие после дайвинга, следует считать его следствием и лечить соответственно до тех пор, пока не будет доказано обратное». Показанная ниже выдержка из книги Киндвалла и Вилана – один из вариантов.
Но следует отметить, что «доказывать обратное» должен только врач. Иллюстрацией может служить ниже приведенный случай из нашей практики, который я вывешивал на своей странице на Facebook в октябре 2015:
Очень опытный, спортивный человек, около 50 лет, многолетний стаж, сотни погружений. В Дахабе «разнырялись» и на погружение в Blue Hall пошли с целью последующей сдачи экзамена на очередной сертификат (не устаю удивляться их количеству). К экзамену готовился напряженно, не досыпал, к погружению чувствовал себя немного уставшим. Сложная комбинация смесей. «Провалились» на 7 метров (планировали 55, кажется), были «обруганы» декомпрессиметром, но, в конечном итоге, выходили «штатно». Устали, поволновались. Погружение с берега, от машины к воде и обратно – всё снаряжение на себе. Правый локоть «заныл» вскоре после выхода, но касания с окружающей средой были – не придал значения. Перелёт получился через 20 часов. В полёте и по прибытии в Москву локоть отчетливо заболел сильнее. Пришел к нам на следующий день после прилёта, приблизительно через двое суток после погружения, сдаваться. Ну что еще нужно для диагноза ДКБ? На сложное погружение пошел не в лучшей форме, не гладко отработали профиль, физическая и эмоциональная нагрузка, рановато перелёт, типичное развитие и локализация. Вот и опытный пациент так подумал. А для диагноза нужно было осмотреть и пропальпировать сустав, точнее оба. Ну а там отчетливо асимметрия и в больном, справа – жидкость. Конечно, хотелось бы еще одну «звёздочку на броню», но – нет, не твоё – не тронь. Послали к нашим травматологам, через 15 минут узнаём– сустав ему пропунктировали, выпустили 30 мл жидкости, еще не инфицированной, но явно травматического происхождения. Нет, не ДКБ - бывает. Впрочем, пациент тоже не возражал и отправился лечиться по рекомендациям травматолога.
Еще одно замечание. Когда происходит что-то не совсем обычное, человеческое сознание ищет объяснение там, где у него есть опыт. В итоге в подавляющем большинстве случаев моментально рождаются объяснения типа «это я новыми джинсами натёрла», «это у меня тесный ласт был», «это я до машины две бутыли по 5 литров донёс – вот рука и онемела», «да это я где-то палец придавил», «это у меня аллергия на солнце». И так бесконечно. Это дайверам необходимо втолковывать. Ласт ты снял 4 дня назад, а пальцы на ноге всё ещё онемевшие?! В приведенной выше цитате из учебника указан срок – 24 часа после погружения. Не согласен, много встречали и после прилёта в Москву, настороженность необходима как минимум 2 – 3 суток, а бывает, конечно совсем редко, и еще больше.
Еще одно обстоятельство, на мой взгляд важное. Часто спрашивают: «А надо ли лечить лёгкую степень? Само не пройдёт?». Всегда отвечаю, что симптоматика при лёгкой степени через 1 – 2 – 3 недели пройдёт, чаще всего – но не гарантия! – и без лечения. Но если человек не собирается с дайвингом заканчивать, то он должен иметь в виду – пройдут симптомы, поражение тканей останется. И дальше оно может накапливаться. И к 50 годам можно получить суставы, на рентгене похожие на сыр – с остеонекрозом, который вылечить уже нельзя.
И про ООО. ЭХО КГ настойчиво рекомендую сделать всем погружающимся, прицельную, с вопросом к специалисту – нет ли у меня открытого овального окна? А уж если случилась ДКБ без явных причин – это нужно сделать обязательно. ООО без всяких симптомов или вреда носит до 30 % населения планеты, а вот под водой оно существенно повышает риск ДКБ.
Желаем всем погружений без проблем, но если что – мы есть, и мы рядом: +7(925)156-64-31, barodive@mail.ru
DAN: основы диагностики ДКБ
«Хотя ДКБ обычно считается «пузырьковой болезнью», пузырьки, скорее, лишь катализатор, запускающий сложную систему последствий и симптомов».
ДКБ, или кессонная болезнь, возникает, когда уровень насыщения тканей азотом столь высок (или градиент понижения давления вдыхаемой смеси столь резок), что контролируемый вывод инертных газов из тканей организма в кровоток – и затем из кровотока в легкие, а оттуда наружу – невозможен. В таком случае инертные газы переходят обратно в газообразное состояние, образуя пузырьки, которые могут повреждать ткани, блокировать кровоток, причинять механические повреждения (суставов, например) и/или запускать целый каскад биохимических реакций.
Несмотря на то, что о ДКБ известно довольно много, механизмы ее разрушительного воздействия на организм продолжают изучаться. И хотя ДКБ обычно считается «пузырьковой болезнью», пузырьки, скорее, лишь катализатор, запускающий сложную систему последствий и симптомов.
Симптомы и признаки ДКБ
Такие пятна характерны для так называемой «мраморной кожи» - состояния, которое может предупредить о вероятном развитии более тяжелых симптомов ДКБ 2-го типа.
Комплексное повреждение систем организма может вызвать появление симптомов ДКБ. Первичные признаки поражения могут проявляться непосредственно в пострадавших тканях и органах. В дальнейшем могут наблюдаться нарушения работы более широкого спектра тканей и органов, что приведет к ухудшению состояния пострадавшего.
Способность распознать объективные и субъективные симптомы ДКБ – и отличить их от симптомов, которые вряд ли могут быть связаны с декомпрессией – очень важна для дайвера. Для ДКБ были разработаны различные системы классификации. В наиболее распространенном варианте декомпрессионная болезнь подразделяется на два типа: первый и второй.
ДКБ 1-го типа
При ДКБ 1-го типа часто возникает боль в крупных суставах.
ДКБ первого типа обычно характеризуется костно-мышечной болью и легкими кожными симптомами. Наиболее распространенные кожные проявления этого типа включают зуд и слабовыраженную сыпь (в отличие от отчетливых пятен, мраморной кожи и других нарушений окраски кожи, которые могут предшествовать возникновению более серьезных симптомов ДКБ второго типа). Реже встречается закупорка лимфатической системы, которая может привести к опуханию и локализованной боли в тканях вокруг лимфатических узлов – в подмышках, в паху или за ушами.
Симптомы ДКБ 1-го типа могут усиливаться. Так, умеренные болевые ощущения в районе сустава или мышцы со временем могут превратиться в сильную боль. Однако боль, вызванная кессонной болезнью, обычно не усиливается при движении пораженного сустава, хотя фиксирование конечности в одном положении может ослабить неприятные ощущения. Если ничего не предпринять, боль в перспективе может стать очень сильной.
ДКБ 2-го типа
Симптомы ДКБ второго типа считаются более серьезными. Обычно они подразделяются на три категории: неврологические, внутреннего уха и сердечно-легочные. Неврологические симптомы могут включать онемение; парестезию или искаженное восприятие, например, ощущение покалывания; мышечную слабость; нарушения походки или затруднения при ходьбе;
Тест Ромберга позволяет оценить координацию движений. Усложненная версия теста – скрещенные руки и стопы в линию одна перед другой – лучше выявляет нарушения равновесия.
нарушения координации движений и проблемы с контролем мочевого пузыря; паралич; изменения психического состояния, такие как дезориентация или неспособность сконцентрировать внимание. К симптомам, затрагивающим внутреннее ухо, могут относиться звон в ушах; потеря слуха; пространственная дезориентация или головокружение; тошнота, рвота; нарушение равновесия. Сердечно-легочные симптомы чаще всего включают сухой кашель, боль за грудиной, затрудненное дыхание (одышку). Проблемы с дыханием обычно бывают вызваны большим количеством пузырьков в легких, что затрудняет их работу и угрожает здоровью и даже жизни пострадавшего, если он не получит врачебной помощи в ближайшее время.
Симптомы ДКБ 2-о типа могут развиваться быстро или медленно. Медленная форма может помешать пониманию серьезности ситуации, позволяя пострадавшему упорно отрицать наличие кессонной болезни. Например, усталость и слабость – вполне распространенные состояния, особенно если начинаются они постепенно, так что их легко можно игнорировать. Менее распространенные симптомы, такие как затруднения при ходьбе, мочеиспускании, нарушения слуха и зрения – особенно если они возникают быстро – иногда могут помочь раньше диагностировать наличие проблемы. К сожалению, дайверы зачастую испытывают нежелание сообщать о своих проблемах (хотя все-таки делают это, если симптомы не исчезают).
Проявления ДКБ
Одноместные барокамеры вмещают только пациента. Стенки камер нередко делают из акрила, чтобы снизить вероятность возникновения клаустрофобии.
Чаще всего ДКБ проявляется индивидуально – можно сказать, что ее типичным признаком является нетипичность. В некоторых случаях основные жалобы пострадавшего дайвера могут отвлекать внимание от менее заметных, но потенциально более серьезных симптомов. Ниже приведен перечень начальных проявлений ДКБ, от наиболее распространенных до самых редко встречающихся (Vann et al. 2011):
• Боль, особенно в районе суставов
• Онемение или парестезия (онемение в сочетании с покалыванием, жжением)
• Общая реакция организма – например, головная боль, предобморочное состояние, необъяснимая усталость, чувство общего недомогания, тошнота и/или рвота, отвращение к пище
• Пространственная дезориентация, головокружение
• Мышечная слабость
• Кожные проблемы – например, зуд, сыпь или пятна («мраморная кожа»)
• Дискомфорт в мышцах
• Когнитивное расстройство
• Легочные проблемы – такие как затрудненное дыхание (одышка)
• Нарушения координации движений
• Спутанность сознания
• Слуховые симптомы – например, слуховые галлюцинации или снижение слуха
• Проблемы с лимфатической системой – в частности, возникновение опухолей в области лимфатических узлов
• Дисфункция мочевого пузыря или кишечника – например, задержка мочеиспускания
• Нарушения сердечно-сосудистой деятельности
Согласно статистике, боль и онемение наблюдались в двух из трех случаев ДКБ, общая реакция организма отмечалась примерно в 40% случаев, головокружение и мышечная слабость – примерно в 20%, а кожные симптомы – в 10% случаев. (Vann et al. 2011).
Дифференциальная диагностика ДКБ
ДКБ – наиболее известная из травм и заболеваний, связанных с дайвингом, из-за своей потенциальной тяжести. Но дайверам следует помнить, что кессонной болезнью связанные с дайвингом проблемы со здоровьем не ограничиваются. Когда два или более заболеваний имеют схожие симптомы, как в случае со связанными с дайвингом состояниями, врачи проводят дифференциальную диагностику, чтобы понять, какое из возможных заболеваний наиболее вероятно вызвало имеющиеся симптомы.
Помимо декомпрессионной болезни, существует артериальная газовая эмболия, возникающая из-за баротравмы легких, откуда газ попадает в кровоток. К другим состояниям, характеризующимся схожими симптомами, относится баротравма внутреннего уха, чрезмерное поддутие среднего уха или придаточных пазух, кислородное отравление, отравление ядом морских организимов, иммерсионный отек легких, вдыхание воды, сопутствующие неврологические заболевания, например, инсульт. (Vann et al. 2011). Термальный стресс – иногда из-за перегрева, но чаще по причине переохлаждения – тоже может вызвать похожие симптомы. В некоторых случаях подробный анамнез может помочь уверенно отличить одно заболевание от другого. Например, симптомы иммерсионного отека легких часто развиваются на глубине. В таком случае врач может с уверенностью исключить ДКБ, которая возникает только в результате значительной декомпрессионной нагрузки во время всплытия.
Крайне важно, чтобы дайвер, испытывающий любой из перечисленных симптомов, прекратил погружения и обратился за медицинской помощью. Не играйте в доктора, пытаясь самостоятельно определить, что с вами. Вас обязательно должен осмотреть профессиональный врач, который сможет провести диагностику и при необходимости начать лечение.
Подводный портал www.tetis.ru по материалам сайта www.diversalertnetwork.org
